Nature de l’événement signalé (cochez tout ce qui s’applique)

Nom et Prénom

Fonction et Rôle

Adresse e-mail

Téléphone

Souhaitez-vous rester anonyme ? Souhaitez-vous rester anonyme ? oui non

Sécurité et santé Sécurité et santé Risque pour l’intégrité physique ou psychique (accident, malaise, violence, menace...) Non-respect d'une consigne de sécurité ou de sûreté

Discrimination, déontologie, éthique Discrimination, déontologie, éthique Harcèlement ou comportement discriminatoire Non-respect de la charte de déontologie ou d’éthique professionnelle Atteinte à la dignité, conflit d’intérêt, favoritisme

RGPD et Confidentialité RGPD et Confidentialité Violation de la confidentialité ou des données personnelles (RGPD) Manquement à la charte informatique ou au traitement des données

Organisation et pédagogie Organisation et pédagogie Dysfonctionnement dans l’organisation ou la qualité d’une formation Manquement à la charte des formateurs ou aux engagements contractuels

RSE et Engagement sociétal RSE et Engagement sociétal Non-respect d’un engagement environnemental ou sociétal Écart à la charte RSE ou comportement non responsable

Autre (préciser) :

Date et Heure (si applicable)

Lieu et contexte

Description libre (Décrivez les circonstances, les personnes impliquées, conséquences observées ou potentielles)